راهنمای درخواست خسارت

راهنمای دریافت خسارت بیمه مسئولیت کارفرما در قبال کارکنان
  • بیمهگزار نامه اعلام خسارت را به اداره خسارت بیمه‌های مسئولیت تحویل می‌دهد.
  • مدارک مورد نیاز توسط کارشناس اداره خسارت در زمان بازدید و یا بعد از بازدید طی نامه‌ای به اطلاعبیمه گزار رسانده می‌شود.
  • بیمهگزار مدارک لازم را به اداره خسارت بیمه‌‌های مسئولیت تحویل می‌دهد.
  • خسارت بر اساس مدارک تحویل شده در اداره خسارت تعیین و در فرم “خلاصه مشخصات پروندهبیمه‌های مسئولیت مدنی” ذکر می‌شود. محاسبات خسارت پرداختی در پایین این فرم به طور کامل ذکر می‌شود.
  • قسمت اطلاعات اولیه فرم “استعلام پرداخت حق‌بیمه” توسط کارشناس اداره خسارتبیمه‌های مسئولیت تکمیل شده و فرم به بیمه‌گزار تحویل داده می‌شود.
  • بیمهگزار پس از مراجعه به اداره کل حسابداری و آمار و تحویل فرم “استعلام پرداخت حق‌بیمه“، فرم تکمیل شده استعلام حق‌بیمه‌های پرداختی خود را دریافت می‌نماید.
  • خسارت قابل پرداخت بر اساس اطلاعات مندرج در فرم “خلاصه مشخصات پروندهبیمه‌های مسئولیت مدنی” بیمه‌های مسئولیت مدنی و نیز اطلاعات پرداخت‌های قبلی در سیستم اطلاعاتی سامان محاسبه می‌شود.
  • حواله پرداخت خسارت در چند نسخه صادر و مهر و امضا می‌گردد. در صورتی کهبیمه گزار بخواهد حواله پرداخت خسارت را تحویل بگیرد، باید گواهی محضری مبنی بر پرداخت خسارت بهبیمه‌شده (خسارت‌دیده) را ارائه نماید
  • دو برگ از حواله صادر شده و نیز فرم “مفاساحساب (رسید دریافت وجه)” بهبیمه گزار/ بیمه‌شده/ نماینده قانونی بیمه‌شده تحویل داده می‌شود تا با ارائه آن به اداره کل حسابداری و آمار، چک خسارت خود را دریافت نماید.
  • حداکثر مدت تشکیل پرونده

نکته مهم: از آنجائیه که در کلیه بیمه نامه های مسئولیت مدنی بدون استثنا بیمه گزار موظف است به محض اطلاع از هرگونه ادعا علیه خود بلافاصله حداکثر ظرف مدت ۵ روز بیمه کننده را بصورت کتبی مطلع نموده و تشکیل پرونده خسارت نماید لذا ضروریست در ابتدا به اطلاع بیمه شونده محترم رسانده شود که موظف هستند در مدت تعیین شده نسبت به تشکیل پرونده اقدام نمایند و سایر مدارک را بعدا به بیمه گر ارائه نمایند . بنابراین مدارکی که در زیر توضیح داده خواهد شد بعد از مرحله اعلام کتبی خسارت و تشکیل پرونده میباشد و نه لزوماً اینکه بیمه شونده ابتدا مدارک را بصورت کامل تهیه نماید و بعداً جهت تشکیل پرونده مراجعه نماید بنابراین در کلیه بیمه نامه ها تکرار و شرح مرحله فوق خودداری میگردد .

برای دریافت خسارت چه مداری لازم است

اگر فوت رخ نداده باشد :

مدارک زیر از بیمه‌گزار/زیان دیده/نمایندگان بیمه گزار تحویل گرفته می‌شود:

  • صورت‌حساب بیمارستان
  • قبوض پرداختی
  • شرح عمل جراحی
  • خلاصه پرونده بیمارستان
  • شناسنامه و کپی شناسنامه مصدوم
  • کارت ملی و کپی کارت ملی مصدوم
  • فرم “گواهی پزشک معالج” تکمیل شده
  • کپی برابر اصل لیست تامین اجتماعی (فقط برای پروژه ‌های عمرانی)

اگر فوت رخ داده باشد :

مدارک زیر از بیمه‌گذار/زیان دیده/نمایندگان بیمه گذار تحویل گرفته می‌شود:

  • کپی برابر اصل گواهی فوت
  • کپی برابر اصل شناسنامه باطل‌شده
  • کپی برابر اصل گزارش نیروی انتظامی
  • کپی برابر اصل بازپرس کار و امور اجتماعی
  • کپی برابر اصل گزارش پزشکی قانونی (معاینه جسد)
  • کپی برابر اصل گواهی حصر وراثت

کپی برابر اصل لیست تامین اجتماعی (فقط برای پروژه ‌های عمرانی)

دریافت خسارت شخص ثالث

جهت گرفتن خسارت جانی شخص ثالث چه مدارکی مورد نیاز می باشد؟

۱- صورت جلسه اولیه پا سگاه انتظامی
۲ – کروکی افسر کاردان فنی ، نظریه کارشناس رسمی دادگستری
۳ – گزارش پاسگاه انتظامی به دادگاه و برگ های بازجویی
۴ – نظریه های پزشکی قانونی در مورد مجروحین و مصدومین
۵ – گزارش معاینه جسد
۶ – جواز کفن ودفن ، خلاصه رونوشت فوت ، (درصورت وجود فوتی )
۷ – صورت حساب هزینه های بیمارستانی در مورد مجروحین ومصدومین
۸ – حکم صادره دادگاه اولیه در صورت اعتراض طرفین حکم دادگاه تجدید نظر و یا اخرین حکم مراجع رسیدگی کننده به موضوع
۹ – تصویر و اصل گواهینامه مقصر حادثه
۱۰- برش بیمه نامه ثالث مقصر حادثه
۱۱- گواهی انحصار وراثت برای پرداخت سهم هر یک از بازماندگان

جهت گرفتن خسارت مالی شخص ثالث چه مدارکی مورد نیاز می باشد ؟

۱- اصل و تصویر مدارک راننده ، مالک و اتومبیل (مقصر و زیاندیده ) ، گواهینامه ،کارت اتومبیل و بیمه نامه
۲ – مدارک دادگاهی برابر اصل شده
۳ – برای دریافت خسارت بیش از ۱۰,۰۰۰,۰۰۰ ریال و خسارت بدون کروکی بازدید مقصر حادثه الزامیست
۴ – برای در یافت خسارت حضور مالک یا نماینده قانونی آن ( وکیل ) الزامی است

۵ – برای تسویه حساب خودرو های ( رهنی ، استیجاری و دولتی ) ارایه معرفی نامه رسمی از  واگزارنده الزامی است . (معرفی نامه از نمایشگاه اتومبیل قابل پذیرش نیست )
۶ – در صورت تعویض پلاک انتظامی ارایه الحاقی تعویض پلاک الزامی است .( برای دریافت الحاقی به واحد صدور بیمه نامه که شماره تماس ان در ذیل بیمه نامه ثبت گردیده مراجعه فرما یید )

دارک مورد نیاز پرونده های خسارت سرنشین چیست ؟

۱- صورت جلسه اولیه پاسگاه پلیس و کروکی افسر کاردان فنی و نظریه کا رشناس رسمی دادگستری
۲ – اصل و تصویر گواهینامه راننده در حین حادثه
۳ – تصویر اسناد مالکیت خودرو
۴ – برش بیمه نامه شخص ثالث مقصر حادثه
۵ – گواهی انحصار وراثت و قیم نامه در صورت داشتن صغیر

بيمه نامه مهندسي تمام خطر پيمانكاران

مدارك و شرايط مورد نياز جهت اعلام خسارت

  • حداكثر مدت تشكيل پرونده
    نكته مهم: از آنجائيه كه در اين بيمه نامه  بيمه گزار موظف است به محض اطلاع از هرگونه ادعا عليه خود بلافاصله حداكثر ظرف مدت ۱۴ روز بيمه كننده را بصورت كتبي مطلع نموده و تشكيل پرونده خسارت نمايد لذا ضروريست در ابتدا به اطلاع بيمه شونده محترم رسانده شود كه موظف هستند در مدت تعيين شده نسبت به تشكيل پرونده اقدام نمايند و ساير مدارك را بعدا به بيمه گر ارائه نمايند . بنابراين مداركي كه در زير توضيح داده خواهد شد بعد از مرحله اعلام كتبي خسارت و تشكيل پرونده ميباشد و نه لزوماً اينكه بيمه شونده ابتدا مدارك را بصورت كامل تهيه نمايد و بعداً جهت تشكيل پرونده مراجعه نمايد بنابراين در كليه بيمه نامه ها تكرار و شرح مرحله فوق خودداري ميگردد .
  • براي دريافت خسارت چه مداركي مورد نياز است ؟
    1. كپي برابر اصل پيمان
    2. صورت كاركردها
    3. صورت مجالس كارگاهي
    4. كروكي محل
    5. نقشه (site plan)

فرآيند دريافت خسارت

اين فرآيند به منظور بررسي و پرداخت خسارت بيمه‌نامه‌ تمام خطر پيمانكاران انجام مي‌شود. طي گام‌هاي اين فرآيند، بيمه‌گر با دريافت نامه اعلام خسارت و نيز مداركي كه بروز خسارت را تاييد مي‌نمايند، به بررسي خسارت پرداخته و پس از بازديد از محل حادثه و برآورد خسارت، آن را پرداخت مي‌نمايد.
فرآيند پرداخت خسارت بيمه‌نامه تمام خطر پيمانكاران با دريافت نامه اعلام خسارت از بيمه‌گزار آغاز مي‌شود. اعلام خسارت بايد ظرف مدت ۱۴ روز صورت گيرد (در صورتي اعلام خسارت بعد از ۱۴ روز پذيرفته مي‌شود كه تغييري در ماهيت موردبيمه ايجاد نشده باشد). مراحل اجراي اين فرآيند به شرح زير است:

  1. بيمه‌گزار نامه اعلام خسارت را به اداره خسارت بيمه‌نامه‌هاي مهندسي تحويل مي‌دهد.
  2. مدارك مورد نياز در زمان بازديد و يا بعد از بازديد توسط كارشناس اداره خسارت طي نامه‌اي به اطلاع بيمه‌گزار رسانده مي‌شود.
  3. بيمه‌گزار مدارك لازم را به اداره خسارت بيمه‌نامه‌هاي مهندسي تحويل مي‌دهد
  4. مقدار نهايي پرداختي طي نامه‌اي به بيمه‌گزار اطلاع داده مي‌شود.
    • در صورتي كه بيمه‌گزار رضايت داشته‌باشد رضايت‌نامه كتبي خود را به اداره خسارت بيمه‌نامه‌هاي مهندسي تحويل مي‌دهد.
    • در صورتي كه بيمه‌گزار رضايت نداشته‌باشد جلسه‌اي با حضور كارشناس بيمه، كارشناس فني آزاد و بيمه‌گزار برگزار شده و در مورد خسارت تاييد شده بحث مي‌شود. جلسه مذكور ممكن است تا رسيدن به رضايت، چند بار و با حضور روساي اداره برگزار شود. بيمه‌گزار رضايت‌نامه كتبي خود را به اداره خسارت بيمه‌نامه‌هاي مهندسي تحويل مي‌دهد.
  5. حواله پرداخت به مبلغ نهايي خسارت پرداختي و در ۷ نسخه صادر شده و مهر و امضا مي‌گردد.
  6. دو برگ از حواله صادر شده و نيز فرم “مفاساحساب (رسيد دريافت وجه)” به بيمه‌گزار/ بيمه‌شده تحويل داده مي‌شود تا با ارائه آن به حسابداري، چك خسارت خود را دريافت نمايد.

شرايط و سقف پرداخت خسارت

شرايط خاصي براي اين نوع بيمه نامه تعيين نگرديده است.

نحوه محاسبه مبلغ خسارت

خسارت قابل پرداخت بر اساس اطلاعات مندرج در فرم “خلاصه مشخصات پرونده بيمه‌هاي مهندسي”  و نيز اطلاعات پرداخت‌هاي قبلي در سيستم اطلاعاتي سامان محاسبه و به بيمه گزار اعلام مي شود.

بيمه نامه مسئوليت كارفرما در قبال كاركنان
  • حداكثر مدت تشكيل پرونده
    نكته مهم: از آنجائيه كه در كليه بيمه هاي مسئوليت مدني بدون استثنا بيمه گزار موظف است به محض اطلاع از هرگونه ادعا عليه خود بلافاصله حداكثر ظرف مدت ۵ روز بيمه كننده را بصورت كتبي مطلع نموده و تشكيل پرونده خسارت نمايد لذا ضروريست در ابتدا به اطلاع بيمه شونده محترم رسانده شود كه موظف هستند در مدت تعيين شده نسبت به تشكيل پرونده اقدام نمايند و ساير مدارك را بعدا به بيمه گر ارائه نمايند . بنابراين مداركي كه در زير توضيح داده خواهد شد بعد از مرحله اعلام كتبي خسارت و تشكيل پرونده ميباشد و نه لزوماً اينكه بيمه شونده ابتدا مدارك را بصورت كامل تهيه نمايد و بعداً جهت تشكيل پرونده مراجعه نمايد بنابراين در كليه بيمه نامه ها تكرار و شرح مرحله فوق خودداري ميگردد .
  • براي دريافت خسارت چه مداركي مورد نياز است ؟
    1. اگر فوت رخ نداده باشد:
      • مدارك زير از بيمه‌گزار تحويل گرفته مي‌شود:
        • صورت‌حساب بيمارستان
        • قبوض پرداختي
        • شرح عمل جراحي
        • خلاصه پرونده بيمارستان
        • شناسنامه و كپي شناسنامه مصدوم
        • كارت ملي و كپي كارت ملي مصدوم
        • فرم “گواهي پزشك معالج” تكميل شده
        • كپي برابر اصل ليست تامين اجتماعي (فقط براي پروژه ‌هاي عمراني)
    2. اگر فوت رخ داده باشد:
      • مدارك زير از بيمه‌گزار تحويل گرفته مي‌شود:
        • كپي برابر اصل گواهي فوت
        • كپي برابر اصل شناسنامه باطل‌شده
        • كپي برابر اصل گزارش نيروي انتظامي
        • كپي برابر اصل بازپرس كار و امور اجتماعي
        • كپي برابر اصل گزارش پزشكي قانوني (معاينه جسد)
        • كپي برابر اصل گواهي حصر وراثت
        • كپي برابر اصل ليست تامين اجتماعي (فقط براي پروژه ‌هاي عمراني)

فرآيند دريافت خسارت

  1. بيمه‌گزار نامه اعلام خسارت را به اداره خسارت بيمه‌نامه‌هاي مسئوليت تحويل مي‌دهد.
  2. مدارك مورد نياز توسط كارشناس اداره خسارت در زمان بازديد و يا بعد از بازديد طي نامه‌اي به اطلاع بيمه‌گزار رسانده مي‌شود.
  3. بيمه‌گزار مدارك لازم را به اداره خسارت بيمه‌نامه‌هاي مسئوليت تحويل مي‌دهد.
  4. خسارت بر اساس مدارك تحويل شده در اداره خسارت تعيين و در فرم “خلاصه مشخصات پرونده بيمه‌هاي مسئوليت مدني” ذكر مي‌شود. محاسبات خسارت پرداختي در پايين اين فرم به طور كامل ذكر مي‌شود.
  5. قسمت اطلاعات اوليه فرم “استعلام پرداخت حق‌بيمه” توسط كارشناس اداره خسارت بيمه‌نامه‌هاي مسئوليت تكميل شده و فرم به بيمه‌گزار تحويل داده مي‌شود.
  6. بيمه‌گزار پس از مراجعه به اداره كل حسابداري و آمار و تحويل فرم “استعلام پرداخت حق‌بيمه”، فرم تكميل شده استعلام حق‌بيمه‌هاي پرداختي خود را دريافت مي‌نمايد.
  7. خسارت قابل پرداخت بر اساس اطلاعات مندرج در فرم “خلاصه مشخصات پرونده بيمه‌هاي مسئوليت مدني” بيمه‌هاي مسئوليت مدني و نيز اطلاعات پرداخت‌هاي قبلي در سيستم اطلاعاتي سامان محاسبه مي‌شود.
  8. حواله پرداخت خسارت در چند نسخه صادر و مهر و امضا مي‌گردد. در صورتي كه بيمه‌گزار بخواهد حواله پرداخت خسارت را تحويل بگيرد، بايد گواهي محضري مبني بر پرداخت خسارت به بيمه‌شده (خسارت‌ديده) را ارائه نمايد.)
  9. دو برگ از حواله صادر شده و نيز فرم “مفاساحساب (رسيد دريافت وجه)” به بيمه‌گزار/ بيمه‌شده/ نماينده قانوني بيمه‌شده تحويل داده مي‌شود تا با ارائه آن به اداره كل حسابداري و آمار، چك خسارت خود را دريافت نمايد.

شرايط و سقف پرداخت خسارت

شرايط خاصي براي اين نوع بيمه نامه تعيين نگرديده است.

نحوه محاسبه مبلغ خسارت

خسارت قابل پرداخت بر اساس اطلاعات مندرج در فرم “خلاصه مشخصات پرونده بيمه‌هاي مسئوليت مدني” بيمه‌هاي مسئوليت مدني و نيز اطلاعات پرداخت‌هاي قبلي در سيستم اطلاعاتي سامان محاسبه و به بيمه گزار اعلام مي شود.

 

بيمه نامه درمان گروهي-تمام درمان

مدارك و شرايط مورد نياز جهت اعلام خسارت

مدارك مورد براي پرداخت مستقيم بيمه تمام درمان شامل موارد زير است:

فتوكپي صفحات اول و دوم شناسنامه بيمه‌شده همراه با اصل آن (جهت زايمان و فرزندان اناث در سن ازدواج)

  1. گواهي اشتغال به تحصيل براي فرزندان ذكور بين ۱۸ تا ۲۵ سال
  2. كپي دفترچه بيمه‌شده‌ اصلي يك برگ و بيمه‌شده‌ ۲ برگ
  3. اصل صورتحساب هزينه‌هاي پزشكي
  4. فتوكپي برابر اصل صورتحساب هزينه‌ها به‌انضمام فتوكپي چك دريافتي از بيمه‌گر اول (خدمات درماني/ تامين اجتماعي)
  5. قبض رسيد صندوق با مهر و امضاي حسابداري بيمارستان
  6. گواهي پزشك جراح، پزشك بيهوشي، گواهي ويزيت باليني و مشاوره به‌انضمام كپي شرح عمل
  7. گواهي پزشك جهت انجام اعمال پاراكلينيكي همراه با نتايج آن، نسخ ريز داروخانه، آزمايشگاه، راديولوژي و …

مدارك مورد نياز براي پرداخت خسارت هاي جانبي بيمه تكميلي

  1. كپي شرح عمل
  2. تاييد پزشك معالج
  3. شرح تاييد شده هزينه انجام شده

فرآيند دريافت خسارت

  1. فرآيند پرداخت مستقيم خسارت بيمه تمام درمانv
    اين فرآيند به منظور پرداخت هزينه‌هاي درماني صورت گرفته به بيمه‌شدگان انجام مي‌شود. در اين فرآيند بيمه‌شده بعد از پرداخت هزينه درماني، به بيمه‌گر مراجعه كرده و با ارائه مدارك هزينه، مبلغ پرداختي خود را دريافت مي‌نمايد. پرداخت خسارت به دو صورت امكان‌پذير است:
  • پرداخت مستقيم خسارت
  • ارائه معرفي‌نامه به بيمه‌شده.

فرآيند پرداخت خسارت‌هاي جانبي درمان بيمه تكميلي
اين فرآيند به منظور پرداخت هزينه‌هاي جانبي درماني صورت گرفته به بيمه‌شدگان انجام مي‌شود. در اين فرآيند بيمه‌شده بعد از دريافت معرفي‌نامه و مراجعه به مراجع درماني، ملزم به پرداخت هزينه‌هايي جانبي براي مواردي همچون پروتز، لنز و … شده كه با مراجعه به بيمه‌گر و ارائه مدارك هزينه، مبلغ پرداختي خود را دريافت مي‌نمايد. در چنين شرايطي خسارت جانبي فوق با توجه به سقف مجاز خسارت بيمه‌شده پرداخت مي‌شود.

شرايط و سقف پرداخت خسارت

شرايط خاصي براي اين نوع بيمه نامه تعيين نگرديده است.

نحوه محاسبه مبلغ خسارت

خسارت قابل پرداخت بر اساس اطلاعات مندرج در فرم “خلاصه مشخصات پرونده بيمه‌هاي تمام درمان” بيمه‌هاي اشخاص(درمان) و نيز اطلاعات پرداخت‌هاي قبلي در سيستم اطلاعاتي سامان محاسبه و به بيمه گزار اعلام مي شود.